Zgłoszenie szkody

Podstawowe dane zdarzenia

Data i godzina szkody*

Miejsce zdarzenia

Ulica/droga nr*

Kod pocztowy

Miejscowość*

Województwo*

Kraj

Opis miejsca zdarzenia

Zgłoszenie z polisy*

NNW

Numer polisy (OC Sprawcy)*

Numer polisy (AC)

Numer polisy (NNW)*

Numer polisy (ZK)

Szkoda osobowa

Urazy*

Opis zdarzenia*

Proszę opisać okoliczności powstania szkody

Szkoda w mieniu

Przedmiot szkody

Opis uszkodzeń*

Opis zdarzenia*

Dane pojazdu poszkodowanego

Zgłaszający szkodę

Rola zgłaszającego

Typ*

Os nie prowadząca dz. gosp.

Instytucja

Nazwa firmy*

Imię*

Drugie imię

Nazwisko*

Ulica*

Nr domu*

Nr lokalu

Kod pocztowy*

Miasto*

Telefon*

Zgoda na przekazywanie poczty drogą elektroniczną

TAK

NIE

PESEL*

NIP*

REGON

Kierowca pojazdu poszkodowanego

Właściciel pojazdu lub mienia poszkodowanego

Typ*

Os nie prowadząca dz. gosp.

Instytucja

Nazwa firmy*

Imię*

Drugie imię

Nazwisko*

Ulica*

Nr domu*

Nr lokalu

Kod pocztowy

Miasto

Telefon*

Zgoda na przekazywanie poczty drogą elektroniczną

TAK

NIE

PESEL*

NIP

REGON

Współwłaściciel pojazdu lub mienia poszkodowanego

Typ*

Os nie prowadząca dz. gosp.

Instytucja

Nazwa firmy*

Imię*

Drugie imię

Nazwisko*

Ulica*

Nr domu*

Nr lokalu

Kod pocztowy

Miasto

Telefon*

Zgoda na przekazywanie poczty drogą elektroniczną

TAK

NIE

PESEL*

NIP

REGON

Dane poszkodowanego

Typ*

Os nie prowadząca dz. gosp.

Instytucja

Nazwa firmy*

Imię*

Drugie imię

Nazwisko*

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Miasto

Telefon

Zgoda na przekazywanie poczty drogą elektroniczną

TAK

NIE

PESEL

NIP

REGON*

Dane pojazdu sprawcy

Nr rej.*

Marka

Model

VIN

Kierowca pojazdu sprawcy

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Miasto

Telefon

PESEL

Właściciel pojazdu sprawcy

Typ*

Os nie prowadząca dz. gosp.

Instytucja

Nazwa firmy

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Miasto

Telefon

PESEL

NIP

REGON

Dodatkowe informacje dot. zdarzenia

Czy spisane zostało oświadczenie sprawcy?*

TAK

NIE

Czy na miejscu zdarzenia były obecne służby?

Policja*

TAK

NIE

Dane jednostki

Straż pożarna*

TAK

NIE

Dane jednostki

Pogotowie ratunkowe*

TAK

NIE

Dane jednostki

Inne*

TAK

NIE

Dane jednostki

Formularz zgłoszenia szkody

Podstawowe dane zdarzenia

Szkoda osobowa

Szkoda w mieniu

Dane pojazdu poszkodowanego

Zgłaszający szkodę

Kierowca pojazdu poszkodowanego

Właściciel pojazdu lub mienia poszkodowanego

Współwłaściciel pojazdu lub mienia poszkodowanego

Dane poszkodowanego

Dane pojazdu sprawcy

Kierowca pojazdu sprawcy

Właściciel pojazdu sprawcy

Dodatkowe informacje dot. zdarzenia