Formularz zgłoszenia szkody


Podstawowe dane zdarzenia

OC
NNW
ZK
Szkoda w pojeździe
Szkoda w mieniu
Szkoda osobowa
Szkoda osobowa (NNW)
Szkoda w pojeździe
Szkoda osobowa

Szkoda osobowa

Szkoda w mieniu

Dane pojazdu poszkodowanego

TAK
NIE
Nie dotyczy
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Nie wiem
TAK
NIE

Zgłaszający szkodę

Os nie prowadząca dz. gosp.
Instytucja
TAK
NIE

TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE

Kierowca pojazdu poszkodowanego

TAK
NIE

Właściciel pojazdu lub mienia poszkodowanego

Os nie prowadząca dz. gosp.
Instytucja
TAK
NIE

Współwłaściciel pojazdu lub mienia poszkodowanego

Os nie prowadząca dz. gosp.
Instytucja
TAK
NIE

Dane poszkodowanego

Os nie prowadząca dz. gosp.
Instytucja
TAK
NIE

Dane pojazdu sprawcy

Kierowca pojazdu sprawcy

TAK
NIE
Nie wiem

Właściciel pojazdu sprawcy

Os nie prowadząca dz. gosp.
Instytucja

Dodatkowe informacje dot. zdarzenia

TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
* pola obowiązkowe