Formularz zgłoszenia szkody
Podstawowe dane zdarzenia
Data i godzina szkody*
Miejsce zdarzenia
.
Ulica/droga nr*
Kod pocztowy
Miejscowość*
Województwo*
Kraj
Opis miejsca zdarzenia
Zgłoszenie z polisy*
OC
NNW
ZK
Numer polisy (OC Sprawcy)*
Numer polisy (AC)
Numer polisy (NNW)*
Numer polisy (ZK)
Przedmiot szkody*
Szkoda w pojeździe
Szkoda w mieniu
Szkoda osobowa
Szkoda osobowa (NNW)
Szkoda w pojeździe
Szkoda osobowa
Szkoda osobowa
Urazy*
Opis zdarzenia*
Proszę opisać okoliczności powstania szkody
Szkoda w mieniu
Przedmiot szkody
Opis uszkodzeń*
Dane pojazdu poszkodowanego
Nr rej.*
Marka*
Model*
VIN
Data pierwszej rejestracji
Rok produkcji
Poj. silnika w cm3
Moc silnika kW
Czy pojazd jezdny?*
TAK
NIE
Nie dotyczy
Czy pojazd był holowany?*
TAK
NIE
Czy zostały uszkodzone poduszki powietrzne?
TAK
NIE
Czy chcesz abyśmy zorganizowali wynajęcie auta zastępczego?*
TAK
NIE
Nie wiem
Czy auto zastępcze jest juz wynajmowane?*
TAK
NIE
Miejsce postoju pojazdu*
Opis zdarzenia*
Proszę opisać okoliczności powstania szkody
Opis uszkodzeń*
Proszę opisać uszkodzenia: wymienić poszczególne elementy - ich położenie (np.: prawe, przednie drzwi pojazdu) jak i rodzaj i zakres uszkodzenia (rysa 5 cm, wgniecenie, pękniecie o długości 10 cm)
Zgłaszający szkodę
Rola zgłaszającego
Typ*
Os nie prowadząca dz. gosp.
Instytucja
Nazwa firmy*
Imię*
Drugie imię
Nazwisko*
Ulica*
Nr domu*
Nr lokalu
Kod pocztowy*
Miasto*
Telefon*
Zgoda na przekazywanie poczty drogą elektroniczną
TAK
NIE
Email
PESEL*
NIP*
REGON
Czy zgłaszający był kierowcą pojazdu w czasie zdarzenia?
TAK
NIE
Czy zgłaszający jest właścicielem pojazdu lub mienia?
TAK
NIE
Czy zgłaszający jest poszkodowanym?
TAK
NIE
Kierowca pojazdu poszkodowanego
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miasto
Telefon
Zgoda na przekazywanie poczty drogą elektroniczną
TAK
NIE
Email
PESEL
Właściciel pojazdu lub mienia poszkodowanego
Typ*
Os nie prowadząca dz. gosp.
Instytucja
Nazwa firmy*
Imię*
Drugie imię
Nazwisko*
Ulica*
Nr domu*
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miasto
Telefon*
Zgoda na przekazywanie poczty drogą elektroniczną
TAK
NIE
Email
PESEL*
NIP
REGON
Dane poszkodowanego
Typ*
Os nie prowadząca dz. gosp.
Instytucja
Nazwa firmy*
Imię*
Drugie imię
Nazwisko*
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miasto
Telefon
Zgoda na przekazywanie poczty drogą elektroniczną
TAK
NIE
Email
PESEL
NIP
REGON*
Dane pojazdu sprawcy
Nr rej.*
Marka
Model
VIN
Kierowca pojazdu sprawcy
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miasto
Telefon
Email
PESEL
Czy kierowca pojazdu sprawcy jest właścicielem pojazdu
TAK
NIE
Nie wiem
Właściciel pojazdu sprawcy
Typ*
Os nie prowadząca dz. gosp.
Instytucja
Nazwa firmy
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miasto
Telefon
Email
PESEL
NIP
REGON
Dodatkowe informacje dot. zdarzenia
Czy spisane zostało oświadczenie sprawcy?*
TAK
NIE
Czy na miejscu zdarzenia były obecne służby?
Policja*
TAK
NIE
Dane jednostki
Straż pożarna*
TAK
NIE
Dane jednostki
Pogotowie ratunkowe*
TAK
NIE
Dane jednostki
Inne*
TAK
NIE
Dane jednostki
* pola obowiązkowe